Tratamento

Métodos de tratamento

Ensaios clínicos

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Guia para o Cancro da Mama

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Uma vez efetuado o diagnóstico de cancro de mama, o doente passa a ser seguido por uma equipa de especialistas em cancro da mama que habitualmente compreende a cirurgia, ginecologia, radio-oncologia, oncologia médica, radiologia e anatomia-patológica.

O tratamento dependerá de vários fatores, incluindo o grau de evolução do cancro (estadiamento), o tipo de cancro e a avaliação de risco.

Métodos de Tratamento
Tratamento de acordo com os estadios da doença

A escolha e a combinação de tratamentos serão discutidas com o doente e as suas preferências serão levadas em consideração.

As mulheres com cancro da mama têm muitas vezes indicação para várias modalidades de tratamento. Estes tratamentos incluem cirurgia, quimioterapia, radioterapia, terapêutica hormonal, terapêuticas dirigidas e imunoterapia. Na maioria dos casos, o fator mais importante, na escolha do tratamento, é o estádio da doença.

O tratamento para o cancro pode ser local ou sistémico:

Tratamento local: a cirurgia e a radioterapia são tratamentos locais – removem ou “destroem” as células do cancro na mama e gânglios linfáticos;
Tratamento sistémico: quimioterapia, terapêutica hormonal e terapêuticas dirigidas; estes tratamentos “entram” na corrente sanguínea e “destroem” ou controlam o cancro, em todo o corpo. Algumas mulheres com cancro da mama podem, ainda, receber terapêutica sistémica para diminuir o tamanho do tumor, antes da cirurgia – tratamento neoadjuvante.

E compreende diferentes abordagens:

Tratamento Local

Cirurgia
Existem dois tipos de cirurgia para o cancro da mama: cirurgia de preservação da mama (cirurgia conservadora), na qual a equipa cirúrgica remove o tumor, mas tenta manter o máximo possível de mama, ou a mastectomia, na qual toda a mama é removida.

Se os gânglios da axila parecerem não estar afetados por cancro nos exames de imagem, será realizada a biópsia de gânglio sentinela. Isso identifica o gânglio mais importante (sentinela) e avalia a existência de células tumorais; se não forem detetadas células, nenhum outro gânglio será removido; caso contrário talvez seja necessário remover mais gânglios (dissecção axilar).

As pacientes submetidas à mastectomia geralmente podem receber reconstrução mamária imediata ou tardia.
Radioterapia
A radioterapia, ou terapêutica por radiações, consiste na utilização de raios altamente energéticos para danificar o DNA das células cancerígenas. Faz-se, geralmente, depois de uma cirurgia conservadora da mama mas pode ser realizada após mastectomia, dependendo da dimensão do tumor e de outros fatores, com a intenção de destruir as células do cancro que possam ter ficado na mama.

Para tratar o cancro da mama, os médicos usam dois tipos de radioterapia:
- Radiação externa: a radiação que provém de uma máquina. Para a radioterapia externa, a mulher com cancro da mama vai para um hospital ou clínica. Geralmente, os tratamentos são realizados 5 dias por semana, durante várias semanas.
- Radiação interna (radiação por implante ou braquiterapia): a radiação provém de material radioativo contido em finos tubos de plástico, colocados diretamente na mama. Os implantes são colocados e permanecem no local, ou seja, na mama, durante vários dias.
Algumas mulheres com cancro da mama fazem os dois tipos de radioterapia.

A radioterapia também pode ser usada em doentes com cancro da mama localmente avançada ou metastático, para melhorar os sintomas associados ao cancro.

Tratamento Sistémico

Imunoterapia
Baseia-se em anticorpos monoclonais que atuam por ligação a proteínas específicas, PD-1 e PD-L1 presentes no organismo. Estas proteínas suprimem o sistema imunitário (defesa) do organismo, protegendo as células cancerígenas. Assim, ao bloquear esta ligação, ajudam a estimular as defesas naturais do corpo para combater o cancro.

A imunoterapia em associação com quimioterapia apresenta-se como alternativa para tratamento de cancro da mama triplo negativo em estadios metastático (se presente PDL1) , precoce ou localmente avançado .
Terapêuticas dirigidas
As terapêuticas dirigidas são medicamentos que bloqueiam vias de sinalização específicas nas células cancerígenas, impedindo assim o seu crescimento.

Atacam especificamente esses alvos, bloqueando o crescimento das células malignas e travando assim a sua disseminação, sem prejudicar as células normais.
Terapêutica hormonal
Hormonoterapia (HT) ou terapêutica hormonal, também chamada de terapêutica endócrina, pode ser usada em todas doentes com cancro da mama que tenham recetores hormonais positivos.

O objetivo da HT ou terapêutica hormonal é diminuir os efeitos do estrogénio em cancros mama com recetores hormonais positivos, também chamados de hormonodependentes. Existem vários tipos de HT, algumas em forma de comprimidos outras injeção:
- SERMs (moduladores seletivos do recetor de estrogénio), bloqueiam o recetor de estrogénio nas células da mama e impedem a ligação do estrogénio a este recetor;
- SERDs (Supressores seletivos do recetor de estrogénio), além de bloquearem o recetor também diminuem a quantidade de recetores presentes nas células;
- Inibidores da Aromatase reduzem a produção de estrogénios nos outros tecidos que não os ovários;
- Supressão da função ovárica, através de análogos da hormona libertadora de gonadotropina ou através de cirurgia de remoção dos ovários, diminuem a produção de estrogénios com origem nos ovários.
Em doentes pré-menopáusicas (que ainda não atingiram a menopausa), o tratamento escolhido é habitualmente SERMs durante 5 a 10 anos. Em alguns casos, pode ser proposta a supressão da função ovárica em combinação com SERMs ou inibidores da aromatase.

Doentes pós-menopáusicas podem ser tratadas com SERMs ou inibidores da aromatase, estes últimos que podem ser usados logo desde o início ou após 2-3 ou 5 anos de tratamento com SERMs.
Conjugados anticorpo-fármaco
Os conjugados anticorpo-fármaco (ADC) consitem num anticorpo monoclonal ligado a um composto de quimioterapia. O anticorpo liga-se a receptores específicos na superfície das células tumorais (ex: HER2) libertando depois quimioterapia que entra dentro das células conduzindo à sua morte.
Quimioterapia
A quimioterapia consiste numa classe de fármacos que impedem o crescimento do tumor, através de vários mecanismos que impedem a divisão celular ou promovem a morte celular.
A quimioterapia pode ser administrada em combinação com outros fármacos ou tratamentos localizados.

Ensaios clínicos

O seu médico pode questionar sobre o seu interesse em participar em ensaios clínicos. Estes estudos têm objetivo de:

Testar novos tratamentos;
Avaliar novas combinações de tratamentos já existentes ou mudar a forma como estes são administrados no sentido de diminuir efeitos adversos ou melhorar a sua eficácia;
Comparar a edifcácia de tratamentos no controlo de sintomas;
Adquirir novos conhecimentos sob a forma como o cancro funciona.

Os ensaios clínicos são uma opção importante para muitas pessoas com cancro. Os doentes que participam em ensaios clínicos, têm a possibilidade de, em primeira-mão, beneficiar de novos tratamentos que se mostraram promissores, em fases anteriores da investigação.

Pode aceitar ou recusar a participação em ensaios clínicos sem qualquer consequência na qualidade do seu tratamento.

Estádio 0
O estádio 0 do cancro da mama, corresponde ao carcinoma lobular in-situ (CLIS) ou ao carcinoma ductal in-situ (CDIS). O tratamento primário para tumor da mama não invasivo (in-situ) é a cirurgia.

Em algumas situações pode haver indicação para a realização de radioterapia depois da cirurgia. Se CLIS ou CDIS for positivo para recetores hormonais podem fazer HT para diminuir o risco de cancro da mama invasivo. Ter um CLIS numa mama, aumenta o risco de desenvolver cancro da mama na outra mama.
Estádio I a IIA - Cancro da Mama Precoce
Cirurgia e Radioterapia
O objetivo da cirurgia no cancro da mama precoce é remover o tumor por cirurgia conservadora ou mastectomia. A cirurgia conservadora é complementada com radioterapia. No caso de mastectomia pode continuar a haver indicação para radioterapia da parede torácica ou da região da axila.

Tratamento neoadjuvante sistémico
Alguns doentes com cancro da mama precoce, particularmente se o tumor for grande (mais de 2 cm em diâmetro) ou houver gânglios linfáticos com tumor, podem receber tratamento neoadjuvante (antes da cirurgia) para diminuir o tamanho e melhorar a probabilidade de sucesso da cirurgia. Isto irá permitir uma cirurgia menos extensa, com margens livres de tumor ou com resultado estético melhor. Todos os tratamentos adjuvantes descritos em baixo podem ser usados como neoadjuvantes também.

Tratamento adjuvante sistémico
A decisão relativa ao tipo de tratamento adjuvante sistémico depende da expressão de recetores hormonais, HER2 e Ki67 de cada tumor. O tratamento adjuvante é habitualmente iniciado 2 a 6 semanas após a cirurgia.

Hormonoterapia
Hormonoterapia ou terapêutica hormonal, também chamada de terapêutica endócrina, é usada em todas doentes com cancro da mama e recetores hormonais positivos.

Em doentes pré-menopáusicas (que ainda não atingiram a menopausa), o tratamento escolhido passa habitualmente por moduladores seletivos do recetor de estrogénio durante 5 a 10 anos. Em alguns casos, pode ser proposta a supressão da função ovárica, com remoção cirúrgica dos ovários ou análogos da hormona libertadora de gonadotropinas, em combinação com tamoxifeno ou um inibidor da aromatase.

Doentes pós-menopáusicas podem ser tratadas com moduladores seletivos do recetor de estrogénio ou inibidores da aromatase.

Quimioterapia
Os esquemas de quimioterapia usados em cancro da mama precoce contêm habitualmente antraciclinas e/ou taxanos, usados de forma sequencial (um e depois outro). O tratamento é administrado a cada 3 semanas mas, em casos de tumores de rápido crescimento pode se optar por fazer tratamento de 2 em 2 semanas.

Tratamento anti-HER2
Doentes com cancro da mama HER2 positivo podem receber terapêutica dirigida anti-HER-2 (por via endovenosa ou subcutânea) em combinação com quimioterapia ou terapêutica hormonal.

Imunoterapia
Baseia-se em anticorpos monoclonais que atuam por ligação a proteínas específicas, PD-1 e PD-L1 presentes no organismo. Estas proteínas suprimem o sistema imunitário (defesa) do organismo, protegendo as células cancerígenas. Assim, ao bloquear esta ligação, ajudam a estimular as defesas naturais do corpo para combater o cancro.

A imunoterapia em associação com quimioterapia apresenta-se como alternativa para tratamento de cancro da mama triplo negativo em estadios metastático (se presente PD-L1) , precoce ou localmente avançado .
Estádio IIB a III - Cancro da Mama Localmente avançado
Na maioria dos casos o tratamento passa pela combinação de quimioterapia e radioterapia.

O tratamento inicial para cancro da mama localmente avançado é habitualmente o tratamento neoadjuvante sistémico para tentar reduzir o tamanho do tumor. Os tratamentos usados na fase precoce são também usados no cancro avançado, embora o tratamento sistémico seja realizado primeiro e só depois a radioterapia.

TIPOS DE CANCRO DA MAMA:
- Recetores hormonais positivos:
  Tratamento neoadjuvante: quimioterapia baseada em antraciclinas e taxanos; ou terapêutica endócrina;
- HER2 positivo:
  Tratamento neoadjuvante: quimioterapia baseada em antraciclinas seguida de quimioterapia com taxanos e terapêutica anti-HER2.;
- Triplo negativo:
  Tratamento neoadjuvante: imunoterapia ou quimioterapia baseada em antraciclinas e taxanos.
Estádio IV - Cancro da Mama Metastático

O objetivo do tratamento sistémico no contexto de cancro da mama metastático é aumentar a sobrevivência e maximizar qualidade de vida, também chamado de tratamento paliativo.

Quimioterapia
A quimioterapia é o tratamento standard para cancro da mama triplo negativo metastático e para alguns cancros da mama recetores hormonais positivos que deixaram de responder à hormonoterapia ou se a doença é particularmente agressiva. Habitualmente os regimes usados são sequenciais mas a utilização de esquemas de combinação pode acontecer se houver rápida progressão de doença.

Hormonoterapia
A hormonoterapia é a primeira escolha para cancro da mama com recetores hormonais metastático. Em doentes pré ou peri-menopáusicas deve ser iniciada a supressão ovárica.

A hormonoterapia pode ainda ser combinada com terapêutica dirigida ou alvo, como inibidores de ciclina dependente de cinase 4/6 ou inibidor da via mTOR.

Em doentes com cancro da mama HER2 positivos e recetores hormonais positivos, a terapêutica inicial é a combinação de tratamento anti-HER2 e quimioterapia. No entanto, a quimioterapia pode ser substituída pela hormonoterapia em combinação com anti-HER2 como tratamento de manutenção, após completar a quimioterapia.

Imunoterapia
A imunoterapia em associação com a quimioterapia apresenta-se como uma nova alternativa terapêutica em doentes com cancro da mama triplo negativo avançado e expressão positiva do biomarcador PD-L1 (ligando de morte celular programada-1).

Estes anticorpos monoclonais atuam por ligação a uma proteína específica presente no organismo denominada PD-L1. Esta proteína suprime o sistema imunitário (defesa) do organismo, protegendo as células cancerígenas de serem atacadas pelas células imunitárias. Assim, ao bloquear esta ligação, ajudamos a estimular as defesas naturais do corpo para combater o cancro.

Encontram-se em fase de desenvolvimento clinico outras moléculas que atuam na via PD-1 – PD-L1.